I Disturbi dell’Alimentazione e della Nutrizione (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo da Alimentazione Incontrollata e Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati) sono patologie estremamente complesse che nelle loro diverse forme esprimono un disagio psicologico, spesso difficilmente visibile e comprensibile, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Si manifestano attraverso una progressiva e profonda alterazione del rapporto con il cibo, con il proprio corpo, le proprie forme e l’esperienza del nutrirsi, in associazione ad intensa paura di essere grasso o di aumentare di peso e con un eccessivo significato attribuito al peso corporeo per stabilire il valore di sé.
I disturbi alimentari iniziano generalmente in maniera leggera, senza destare particolare attenzione o allarme, con una dieta o con una maggiore attenzione al cibo e al peso corporeo, ma progressivamente, in molti casi, diventano un problema che coinvolge e sconvolge la sfera psicologica e fisica, il mezzo attraverso il quale comunicare le proprie difficoltà e il proprio dolore rispetto a vissuti traumatici reali o percepiti come tali, il cui unico palcoscenico diventa il rapporto con il cibo e il proprio corpo.
I DA presentano frequenti complicanze mediche, un’elevata comorbidità psichiatrica e una notevole tendenza alla cronicizzazione e alle recidive, impattano sulla qualità della vita e sul funzionamento scolastico, lavorativo, sociale e familiare. Sono una condizione patologica ad eziologia multifattoriale che coinvolge fattori genetici, biologici, psicologici, evolutivi e socio-culturali (la spinta verso la magrezza, lo stigma per il peso, la pressione per risultati e prestazioni elevate, i miti estetici..).Alcune caratteristiche di personalità (perfezionismo, impulsività, bisogno di controllo sugli altri e sulla propria vita emotiva) si associano a un’aumentata vulnerabilità a questi disturbi.
Tra i diversi elementi che possono essere in gioco nella genesi dei Disturbi dell’Alimentazione si individuano fattori predisponenti, fattori scatenanti e fattori di mantenimento. I fattori scatenanti possono essere molteplici (commenti dei famigliari o dei coetanei sul peso corporeo, una dieta prescritta da professionisti o autoprescritta, un evento traumatico, i cambiamenti fisici dello sviluppo puberale) e l’esordio coincide solitamente con l’adolescenza, anche se possono insorgere a tutte le età. L’adolescente subisce un’irruente e sensibile trasformazione del corpo, spesso non accettata, soprattutto se lontana dall’ideale estetico, sia maschile che femminile, culturalmente proposto e quindi desiderato.
Il controllo sul cibo (la dieta) e sul peso corporeo comportano una riduzione dell’apporto energetico giornaliero e la malnutrizione che ne consegue, di per sé, anche a prescindere dal peso, rappresenta uno dei fattori di mantenimento della malattia.
L’intervento terapeutico per i DA prevede un approccio multidisciplinare, riconosciuto dai nuovi LEA come la forma di cura per eccellenza che permette la possibilità di regressione della patologia, che può essere strutturato su vari livelli di setting a seconda della necessità di cura.
Per la cura dei disturbi dell’alimentazione sono oggi proponibili cinque livelli di intervento:
- medico di medicina generale o pediatra di libera scelta;
- terapia ambulatoriale specialistica;
- terapia ambulatoriale intensiva o centro diurno;
- riabilitazione intensiva semiresidenziale o residenziale;
- ricovero ordinario.
Il livello ambulatoriale è in genere adeguato al trattamento del 60-70% dei casi, attuabile con i necessari interventi di Riabilitazione Nutrizionale, Psicoeducazione, Psicoterapia, Intervento motivazionale e monitoraggio medico e psichiatrico. La maggior parte dei pazienti dovrebbe cominciare il percorso terapeutico al livello meno intensivo di cura e accedere ai trattamenti più intensivi (Day-hospital, ricovero ospedaliero medico o psichiatrico, ricovero residenziale) in caso di mancato miglioramento, secondo un modello a passi successivi.
Il livello più intenso della cura, quello di urgenza in Psichiatria o residenza protetta che può essere attuato anche come trattamento sanitario obbligatorio (TSO) e che prevede l’alimentazione forzata, è indicato soltanto quando si ponga come un vero e proprio trattamento salvavita, nei casi in cui il deperimento organico sia tale da far scemare la lucidità e attenuare la capacità di intendere e di volere.
Risulta fondamentale comunque la continuità delle cure e l’integrazione tra i vari livelli di trattamento per garantire un passaggio graduale e continuativo tra i diversi luoghi di cura, includendo anche il sostegno ai familiari e il possibile coinvolgimento delle Associazioni sul territorio.
Anoressia Nervosa
L’anoressia nervosa è caratterizzata da restrizione alimentare, sottopeso (più o meno grave) o un significativo decremento ponderale con un normopeso ancora conservato, intensa paura di aumentare di peso e disturbo dell’immagine corporea; uno degli aspetti più gravi è la negazione della malattia e la resistenza al trattamento terapeutico.
Nella popolazione generale di età maggiore di 18 anni e di sesso femminile sono stimati tassi di prevalenza lifetime dello 0,9% per l’anoressia nervosa; l’incidenza dell’anoressia nervosa è stimata essere di almeno 8 nuovi casi per 100.000 donne in un anno, con esordio sempre più precoce e diagnosi tardiva. Negli studi condotti su popolazioni cliniche, i maschi rappresentano tra il 5% e il 10% dei casi di anoressia nervosa.
Si manifesta progressivamente con riduzione dell’apporto calorico giornaliero (dieta ferrea) eattraverso manifestazioni come disturbi digestivi, selettività sugli alimenti, riduzione dell’appetito e utilizzo eccessivo e ossessivo dell’attività fisica. Questo porta a un drastico calo del peso corporeo, talvolta raggiungendo livelli incompatibili con la vita e accentuando il quadro psicopatologico conseguente alla malnutrizione (sintomi depressivi, ritiro sociale, irritabilità, preoccupazione per il peso, aumento del controllo sul cibo…).
L’ostilità inizialmente è rivolta soprattutto verso il proprio corpo e il cibo diventa oggetto di particolare attenzione e la cucina un vero e proprio hobby coltivato soprattutto per gli altri; ogni pasto si trasforma in un momento di grande difficoltà e campo di guerra famigliare che rinforza l’opposizione ad alimentarsi, talvolta con comportamenti estremi come nascondere o buttare via il cibo.
Pur essendo primariamente disturbi psichiatrici, i disturbi dell’alimentazione producono spesso complicanze fisiche anche serie, secondarie alla malnutrizione e/o ai comportamenti impropri messi in atto per ottenere il controllo sul peso e sulla forma del corpo. Le persone con anoressia nervosa, in particolare, hanno una mortalità tra le 5 e le 10 volte maggiore di quella delle persone sane della stessa età e sesso e per questo motivo viene identificata dall’ O.M.S, a livello mondiale, come seconda causa di morte tra gli adolescenti.
Bulimia Nervosa
La bulimia nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di abbuffate alimentari seguite da comportamenti inappropriati di compenso volti a evitare l’aumento di peso (come il vomito autoindotto, l’uso improprio di lassativi o enteroclismi, l’uso improprio di diuretici, il digiuno protratto o l’esercizio fisico eccessivo); è presente come negli altri disturbi dell’alimentazione intensa paura di aumentare di peso con ipervalutazione di peso e forme corporee per stabilire il proprio valore, spesso associata bassa autostima.
Nella popolazione generale di età maggiore di 18 anni e di sesso femminile sono stimati tassi di prevalenza lifetime dell’1,5% per la bulimia nervosa. L’incidenza della bulimia nervosa è stimata essere di almeno 12 nuovi casi per 100.000 donne in un anno. Negli studi condotti su popolazioni cliniche, i maschi rappresentano tra il 10% e il 15% dei casi di bulimia nervosa.
Rispetto all’Anoressia sono presenti episodi di abbuffate alimentari, rinforzate dalla restrizione alimentare e dal dieting, dallo stress o dalle emozioni negative. Alla perdita di controllo segue un forte senso di colpa, il vomito e le altre tecniche di compenso sono strategie, seppur disfunzionali, di gestire il peso corporeo, controllare la propria vita e alleviare lo stress e l’ansia.
È frequente la possibilità del così detto “viraggio bulimico”, ovvero il passaggio dall’anoressia alla bulimia, rinforzato proprio dalla spinta biologica al bisogno di cibo per la protratta restrizione alimentare e il sottopeso.
Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge-EatingDisorder (BED)
Le persone che soffrono di Disturbo da Alimentazione Incontrollata presentano episodi ricorrenti diabbuffata, senza l’utilizzo di condotte compensatorie.
Nella popolazione generale di età maggiore di 18 anni e di sesso femminile sono stimati tassi di prevalenza lifetime del 3,5% per il BED. Negli studi condotti su popolazioni cliniche, i maschi tra il 30% e il 40% dei casi di BED.
Gli episodi di abbuffata sono associati ad almeno tre delle seguenti caratteristiche:
- mangiare molto più rapidamente del normale
- mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
- mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati
- mangiare da soli perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando
- sentirsi disgustato di se stessi, depressi o assai in colpa dopo l’abbuffata
- marcato disagio nei confronti degli episodi di abbuffata
Il disturbo si accompagna spesso a sovrappeso o a obesità e può associarsi a complicanze mediche relative alle complicanze del sovrappeso come la sindrome metabolica o altre patologie come diabete, ipertensione, dislipidemie. Una percentuale considerevole delle persone che afferiscono ai percorsi di chirurgia bariatrica soffre di questo disturbo.
I soggetti che soffrono di Disturbo da Alimentazione Incontrollata, presentano spesso una elevata comorbidità con disturbi del tono dell’umore, ansia e depressione.
Disturbo evitante restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)
Il Disturbo Evitante/Restrittivo dell’Assunzione di Cibo (ARFID) è un Disturbo della Nutrizione e dell’Alimentazione che si manifesta attraverso la persistente incapacità di soddisfare le appropriate necessità nutrizionali con conseguente perdita di peso e alterazioni della crescita; si può realizzare un quadro medico-nutrizionale sovrapponibile a quello dell’Anoressia Nervosa.
Le alterazioni del comportamento alimentare possono essere caratterizzate da:
- mancanza di interesse per il cibo,
- evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo (es. colore, forma, consistenza..)
- preoccupazione relativa a possibili conseguenze negative del mangiare (es. soffocare o vomitare..).
A differenza degli altri disturbi alimentari come l’Anoressia Nervosa, non si ritrovano preoccupazioni significative sull’immagine corporea e desiderio di perdere peso.
Si tratta perlopiù di un disturbo dell’età infantile ad esordio precoce e che si presenta in una maggiore percentuale di maschi rispetto agli altri disturbi alimentari.
Altri Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione
Oltre all’ ARFID esistono disturbi comunque più rari e tipici dell’infanzia:
- Pica, caratterizzata da persistente ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non commestibili
- Disturbo da Ruminazione, caratterizzato da ripetuto rigurgito di cibo, che può essere rimasticato, ingoiato o sputato, in assenza di cause organiche.
Infine esistono molteplici quadri clinici misti o in cui manca uno dei criteri per poter effettuare la diagnosi di una forma principale di disturbo alimentare. Questi quadri clinici vanno sotto l’eterogenea etichetta diagnostica di Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione senza altra specificazione, ma anche con questa definizione non è escluso che si possano manifestare situazioni cliniche gravi e urgenti.